kerdoiv Egészségügyi Állapot Felmérés (EÁF) Step 1 of 12 8% Jelszó:Csak orvos belépéshez, nem kötelező. Adatkezelési Tájékoztató megtekintése (új lapon nyílik meg) Adatkezelési Tájékoztató elfogadása*Nem fogadom elElfogadom az Adatvédelmi nyilatkozatot és kitölteném a kérdőívet. I. A kliens alapvető adatai1. AlapadatokNév:* Dr.Prof.Mr.Mrs.MissMs.Rev. Előtag (pl. Dr.) Vezetéknév Keresztnév Születési név:*Anyja neve:*Nem:*NőFérfiSzületési hely:* Város AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench PolynesiaGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGreenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiNorth KoreaSouth KoreaKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSudan, SouthSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.YemenZambiaZimbabwe Ország Születési idő:* TAJ-szám:*Lakcím:* Utca, házszám Cím 2. sora Város Irányítószám AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench PolynesiaGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGreenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiNorth KoreaSouth KoreaKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSudan, SouthSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.YemenZambiaZimbabwe Ország Ideiglenes lakcím: Utca, házszám Cím 2. sora Város Irányítószám AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench PolynesiaGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGreenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiNorth KoreaSouth KoreaKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSudan, SouthSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.YemenZambiaZimbabwe Ország Közgyógy igazolvány:*VanNincsKözgyógy igazolvány száma:Érvényes -tól: Érvényes -ig: E-mail cím:* Vezetékes telefon:Mobil:2. AllergiaCAVE / Gyógyszerérzékenység:Gyógyszer neve:Tünet: Egyéb allergia / érzékenység:Allergén neve:Tünet: 3. Állandó gyógyszerek, szakorvosi javaslatokNév:Hatáserősség:Adagolás: 4. Jogosítvány:*VanNincsÉrvényessége (-ig): Kategória / kategóriák:Típus:Több is kiválasztható a CTRL gomb lenyomásával!IIIII. Áttekintendők a fő krónikus betegségek, valamint a lényegi, ellátást jelentősen befolyásoló körülmények, Fontos, hogy rögzítésre kerüljön a cselekvőképességet korlátozó körülmény, a demencia, valamint a tartós mozgás-korlátozottság fennállása is.1. Gondozást igénylő állapotok és betegségcsoportokHipertónia*IgenNemDiagnózis éve:Ischaemiás szívbetegség, lezajlott infarktus*IgenNemDiagnózis éve:Egyéb kardiovaszkuláris betegségek*IgenNemDiagnózis éve:Diabétesz*IgenNemDiagnózis éve:Diszlipidémia*IgenNemDiagnózis éve:Krónikus légzőszervi betegségek (COPD, asthma, stb.)*IgenNemDiagnózis éve:Gondozást igénylő cerebrovaszkuláris betegségek (TIA, stroke, stb.)*IgenNemDiagnózis éve:Gondozást igénylő egyéb neurológiai betegségek (epilepszia, szklerózis multiplex, stb.)*IgenNemDiagnózis éve:Krónikus vesebetegségek*IgenNemDiagnózis éve:Gondozást igénylő pszichiátriai betegségek*IgenNemDiagnózis éve:Gondozást igénylő gasztrointesztinális betegségek (Crohn betegség, colitis ulcerosa, májbetegek, stb)*IgenNemDiagnózis éve:Gondozást igénylő endokrinológiai betegségek*IgenNemDiagnózis éve:Gondozást igénylő fertőző betegségek (TBC, HIV, HBV, HCV, stb.)*IgenNemDiagnózis éve:Gondozást igénylő hematológiai betegségek*IgenNemDiagnózis éve:Daganatos betegségek*IgenNemDiagnózis éve:Érzékszervi betegségek (látás, hallás)*IgenNemDiagnózis éve:Krónikus mozgásszervi betegségek*IgenNemDiagnózis éve:Utógondozást igénylő baleseti sérülések*IgenNemDiagnózis éve:2. A cselekvőképességet érintő gondnokság alatt állás ténye és mértéke:*IsmertNem ismertTípusa (korlátozó vagy kizáró):KorlátozóKizáró3. Demencia (korábbi mini-mental teszt eredménye)*IsmertNem ismertKorábbi MMT eredménye:4. Tartós mozgáskorlátozottság*Nem áll fennFenn áll5. Felnőttkori védőoltásokKapott-e felnőttkori védőoltást? Ha igen, akkor melyiket? (A „felnőttkori” védőoltások egy része 18 alatt kerül(hét) beadásra.)Tetanusz, diftéria, szamárköhögés (TI dtaP)*IgenNemDátum (Év):HPV 2 komponensű oltás, nők*IgenNemDátum (Év):HPV 4 komponensű oltás, nők-férfiak*IgenNemDátum (Év):Pneumococcus*IgenNemDátum (Év):Meningococcus*CBACWYNemDátum (Év):Influenza*IgenNemDátum (Év):Bárányhimlő*IgenNemDátum (Év):Mumpsz-kanyaró-rózsahimlő (MMR)*IgenNemDátum (Év):Hepatitis A*IgenNemDátum (Év):Hepatitis B*IgenNemDátum (Év):Hepatitis A+B*IgenNemDátum (Év):Kullancs encephalitis*IgenNemDátum (Év):Hastífusz*IgenNemDátum (Év):Veszettség*IgenNemDátum (Év):Egyéb:*IgenNemEgyéb oltások nevei és évei:NévÉv III. Társadalmi-gazdasági státusz1. Mi az Ön legmagasabb iskolai végzettsége?*Kevesebb, mint 8 általános8 általánosSzakmunkásképző, szakiskolaSzakközépiskola, technikumGimnáziumFelsőfokú szakirányú végzettségFőiskolai diplomaEgyetemi diplomaNem tud válaszolniNem kíván válaszolni2. Az Ön jelenlegi gazdasági aktivitása fő munkáját tekintve?*Teljes munkaidős alkalmazásban állóRészmunkaidős alkalmazásban állóSegítő családtagTeljes munkaidős vállalkozó (vállalkozás tagja)Részmunkaidős vállalkozóAlkalmi munkás, napszámosMunkanélküliÖregségi vagy özvegyi nyugdíjasRokkantsági nyugdíjas, járadékosNappali tagozaton tanulGyermekgondozási ellátáson vanHáztartásbeli, ill. családját látja elEgyéb inaktívNem tud válaszolniNem kíván válaszolni3. Milyen az Ön egészsége általában?*Nagyon jóJóKielégítőRosszNagyon rosszNem tud válaszolniNem kíván válaszolni4. Véleménye szerint Ön mennyit tehet az egészségéért?*Nagyon sokat tehetSokat tehetKeveset tehetSemmit sem tehetNem tud válaszolniNem kíván válaszolniIV. Családi anamnézis Szülők ÉdesapaFiatalon (<55 év) Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség ÉdesapaIdősebb korban Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség ÉdesanyaFiatalon (<55 év) Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Cukorbetegség várandósági Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség ÉdesanyaIdősebb korban Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Cukorbetegség várandósági Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség Daganatos megbetegedések:ÉdesapaFiatalon (<40 év) Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Heredaganat Prosztatadaganat Emlődaganat ÉdesapaIdősebb korban Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Heredaganat Prosztatadaganat Emlődaganat ÉdesanyaFiatalon (<40 év) Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Petefészek daganat Emlődaganat ÉdesanyaIdősebb korban Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Petefészek daganat Emlődaganat Családban halmozódó egyéb betegségek: ÉdesapaFiatalon (<40 év) Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteni.ÉdesapaIdősebb korban Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteni.ÉdesanyaFiatalon (<40 év) Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteni.ÉdesanyaIdősebb korban Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteni. Testvér Fiú... főLány... főFiúFiatalon (<55 év) Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség FiúIdősebb korban Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség LányFiatalon (<55 év) Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Cukorbetegség várandósági Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség LányIdősebb korban Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Cukorbetegség várandósági Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség Daganatos megbetegedések:FiúFiatalon (<40 év) Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Heredaganat Prosztatadaganat Emlődaganat FiúIdősebb korban Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Heredaganat Prosztatadaganat Emlődaganat LányFiatalon (<40 év) Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Petefészek daganat Emlődaganat LányIdősebb korban Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Petefészek daganat Emlődaganat Családban halmozódó egyéb betegségek: FiúFiatalon (<40 év) Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteniFiúIdősebb korban Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteniLányFiatalon (<55 év) Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteniLányIdősebb korban Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteni Gyermek Fiú...főLány...főFiúFiatalon (<55 év) Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség FiúIdősebb korban Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség LányFiatalon (<55 év) Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Cukorbetegség várandósági Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség LányIdősebb korban Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Cukorbetegség várandósági Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség Daganatos megbetegedések:FiúFiatalon (<40 év) Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Heredaganat Prosztatadaganat Emlődaganat FiúIdősebb korban Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Heredaganat Prosztatadaganat Emlődaganat LányFiatalon (<40 év) Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Petefészek daganat Emlődaganat LányIdősebb korban Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Petefészek daganat Emlődaganat Családban halmozódó egyéb betegségek: FiúFiatalon (<40 év) Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteniFiúIdősebb korban Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteniLányFiatalon (<40 év) Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteniLányIdősebb korban Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteni Nagyszülő, nagybácsi, nagynéni, első fokú unokatestvér Fiatalonférfiaknál: <65, nőknél <66 év Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Cukorbetegség várandósági Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség Idősebb korban Szívkoszorúér betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés Cukorbetegség 1-es típusú Cukorbetegség 2-es típusú Cukorbetegség nem meghatározott Cukorbetegség várandósági Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség Daganatos megbetegedések:Fiatalon (<40 év) Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Heredaganat Prosztatadaganat Petefészek daganat Emlődaganat Idősebb korban Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Heredaganat Prosztatadaganat Petefészek daganat Emlődaganat Családban halmozódó egyéb betegségek: Fiatalon (<40 év) Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteniIdősebb korban Trombózis hajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb:Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteni V. Táplálkozás1. Milyen gyakran fogyaszt zöldséget vagy gyümölcsöt?*Minden napNem minden nap2. Hányszor étkezik naponta?*1 alkalommal2 alkalommal3 alkalommal4 alkalommal5 alkalommalTöbb, mint 5 alkalommalNem tud válaszolniNem kíván válaszolni3. Naponta mennyi folyadékot fogyaszt? (például: víz, ásványvíz, tea, leves- az alkoholt vagy energiaitalt ne számítsa!)*Kevesebb, mint 0,5 liter0,5 és 1 liter között1,0- 1,5 liter között1,5 és 2 liter között2 és 2,5 liter2,5 és 3 liter közöttTöbb, mint 3 litert napontaNem tud válaszolniNem kíván válaszolni4. Diétát tart:*IgenNemAmennyiben diétát tart, annak jellege: Cukorbetegség diétája Sószegény étrend Energiaszegény (kalóriaszegény) étrend (fogyókúra) Energiagazdag (kalóriadús) étrend Fehérjeszegény étrend Fehérjegazdag étrend Zsírszegény étrend Epekímélő étrend Gyomorkímélő étrend Rostdús étrend Vegetáriánus étrend Vegán étrend Makrobiotikus étrend Lakto-ovo vegetáriánus Szemivegetáriánus Lisztérzékeny diéta Tejérzékeny diéta Semmilyen étrendet nem követ Nem tud válaszolni Nem kíván válaszolni VI. Testmozgás1. Végez-e legalább 30 perces mérsékelt fizikai tevékenységet naponta?*IgenNem2. Végez-e legalább heti háromszor, összesen legalább 75 perc erőteljes vagy 150 perc mérsékelt testmozgást?*IgenNem3. Mennyi időt tölt Ön ülve egy átlagos napon?*Ez magában foglalja azt az időt, amikor íróasztal mellett ül, vagy meglátogatja a barátait és velük üldögél, esetleg tanul vagy tévézik.Legfeljebb 5 és fél óra (0:00- 5:30)Több, mint 5 és fél óra, de legfeljebb 8 és fél óra (5:31- 8:30)Több, mint 8 és fél óra (8:31- )Nem tud válaszolniNem kíván válaszolni VII. Alkohol1. Milyen gyakran iszik alkohol tartalmú italt?*SohaHavonta, vagy kevesebbszerKétszer vagy négyszer egy hónapbanKétszer vagy háromszor egy hétenNégyszer vagy többször egy hétenNem tud válaszolniNem kíván válaszolni2. Érezte-e valaha szükségét annak, hogy visszavegyen az addig fogyasztott alkohol mennyiségből?*IgenNemNem tud válaszolniNem kíván válaszolni3. Bosszantották-e, zavarták-e Önt az alkoholfogyasztását ért kritikák?*IgenNemNem tud válaszolniNem kíván válaszolni4. Van-e bűntudata a sok alkohol fogyasztása miatt?*IgenNemNem tud válaszolniNem kíván válaszolni5. Ébredéskor szükségét érezte-e valaha annak, hogy a feszültségét alkohol fogyasztással oldja?*IgenNemNem tud válaszolniNem kíván válaszolni VIII. Dohányzás1. Dohányzik-e jelenleg?*Igen, napontaIgen, alkalmankéntSoha nem dohányoztamNem, kevesebb mint egy éve hagytam abbaNem, több mint egy éve hagytam abbaHa dohányzik, vagy dohányzott:2. Hány évig dohányzott? ...... évig3. Hány éve dohányzik napi rendszerességgel? .......... éve4. Átlagosan hány cigarettát szív el naponta? ......... szál5. Ébredés után mennyi idő múlva szívja el az első cigarettáját?*5 percen belül6-30 perc múlva31-60 perc múlvaTöbb mint 60 perc múlvaNem tud válaszolniNem kíván válaszolni6. Szándékában áll-e letenni a cigarettát a következő 30 napban?*IgenNem IX. Fizikális vizsgálatok és gyógyszerszedésTesttömeg (kg):Testmagasság (cm):Haskörfogat (cm):Vérnyomás (Hgmm) jobb felkar felső érték:Vérnyomás (Hgmm) jobb felkar alsó érték:Vérnyomás (Hgmm) bal felkar felső érték:Vérnyomás (Hgmm) bal felkar alsó érték:Pulzus (/perc):Pulzus szabályos:*IgenNemLátásélesség, jobb szem, korrekció nélkül:Látásélesség, jobb szem, korrekcióval:Látásélesség, bal szem, korrekció nélkül:Látásélesség, bal szem, korrekcióval: 9. Perifériás érbetegség - érszűkület - érelmeszesedés (ateroszklerózis) vizsgálat tapintással/hallgatózással:bal oldali ATPTapinthatóNem tapinthatóbal oldali ADPTapinthatóNem tapinthatójobb oldali ATPTapinthatóNem tapinthatójobb oldali ADPTapinthatóNem tapintható10. boka-kar index (BKI):11. Szájüregi tájékozódó inspekció:Eredmény (többszörös választás): Elváltozás nem látható Kóros nyálkahártya- vagy ínyelvál-tozás Fogkövesség Szuvas vagy sérült fog 12. Szed-e rendszeresen vérnyomáscsökkentő gyógyszereket?IgenNemNem tudott válaszolniNem akart válaszolni13. Mértek-e Önnél valaha magas vércukor értéket (orvosi vizsgálatkor, betegség, várandósság esetén)?IgenNemNem tudott válaszolniNem akart válaszolni XI. Szakellátók által kivitelezett vizsgálatok eredményei és időpontjaitriglicerid: mmol/lHDL-C: mmol/lLDL-C: mmol/lszérum koleszterin: mmol/lszérum kreatinin: gmol/leGFR: ml/percéhomi vércukorszint mmol/lvizelet összfehérje kreatinin hányados (TPCR)_mg/mmol XII. Népegészségügyi szűrővizsgálatok eredményei és időpontjai1. méhnyakszűrés (vizsgálati eredmény és a vizsgálat időpontjának dokumentálása)*Eredmény: PO / P1 / P2 / P3 / P4 / P5LSIL / HSIL / CIN I / CIN IMII / CIN IV / ASCUSNem tud válaszolniNem kíván válaszolni2. emlőszűrés (vizsgálati eredmény és a vizsgálat időpontjának dokumentálása):Észlelt malignus daganatNincs észlelt malignus daganatVisszarendelés ismételt vizsgálatraNem volt ilyen vizsgálatNem tud válaszolniNem kíván válaszolni3. Vastagbél szűrés (vizsgálati eredmény és a vizsgálat időpontjának dokumentálása):Eredmény: Igen, székletvérvizsgálat, negatív eredménnyelIgen, székletvérvizsgálat, nem negatív eredménnyelIgen, székletvérvizsgálat, értékelhetetlenIgen, kolonoszkópos vizsgálat, elváltozást nem találtakIgen, kolonoszkópos vizsgálat, daganatos elváltozást találtakIgen, kolonoszkópos vizsgálat, polypokat találtakIgen, kolonoszkópos vizsgálat, más elváltozást találtak:Nem volt ilyen vizsgálatNem tud válaszolniNem kíván válaszolniaz elváltozás jellege:* XIII. Lelki egészség1. Sötéten látom a jövőmet.Egyáltalán nem igazRészben igazNagymértékben igazTeljes mértékben igaz2. Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akaromEgyáltalán nem igazRészben igazNagymértékben igazTeljes mértékben igaz3. Fölösleges igazán törni magam valamiért, amit akarok, mert valószínűleg úgysem érem el.Egyáltalán nem igazRészben igazNagymértékben igazTeljes mértékben igaz4. Úgy látom, hogy a jövőm reménytelen és a helyzetem nem fog változniEgyáltalán nem igazRészben igazNagymértékben igazTeljes mértékben igaz A XIII./5-13. kérdések felvétele csak a releváns rizikócsoport esetében szükséges.5. Minden érdeklődésemet elvesztettem mások iránt.Egyáltalán nem igazRészben igazNagymértékben igazTeljes mértékben igaz6. Semmiben nem tudok dönteni többéEgyáltalán nem igazRészben igazNagymértékben igazTeljes mértékben igaz7. Több órával korábban ébredek, mint szoktam, és nem tudok újra elaludni.Egyáltalán nem igazRészben igazNagymértékben igazTeljes mértékben igaz8. Túlságosan fáradt vagyok, hogy bármit is csináljak.Egyáltalán nem igazRészben igazNagymértékben igazTeljes mértékben igaz9. Annyira aggódom a testi-fizikai panaszok miatt, hogy másra nem tudok gondolni.Egyáltalán nem igazRészben igazNagymértékben igazTeljes mértékben igaz10. Semmiféle munkát nem vagyok képes ellátni.Egyáltalán nem igazRészben igazNagymértékben igazTeljes mértékben igaz11. Úgy látom, hogy a jövő reménytelen és a helyzetem nem fog javulni.Egyáltalán nem igazRészben igazNagymértékben igazTeljes mértékben igaz12. Mindennel elégedetlen, vagy közömbös vagyok.Egyáltalán nem igazRészben igazNagymértékben igazTeljes mértékben igaz13. Állandóan hibáztatom magam.Egyáltalán nem igazRészben igazNagymértékben igazTeljes mértékben igazSection BreakSection BreakUntitled First Choice Second Choice Third Choice Section BreakSection Break This iframe contains the logic required to handle AJAX powered Gravity Forms.